Wstęp

Zapalenie ucha zewnętrznego u psów to jedna z najczęstszych przyczyn konsultacji w gabinecie weterynaryjnym (15% psów).1,2 Najczęstszymi przyczynami stanów zapalnych ucha zewnętrznego są: nadwrażliwość (np. atopia, alergia pokarmowa), choroby pasożytnicze i zaburzenia metaboliczne (np. pierwotne defekty rogowacenia, niedoczynność tarczycy, nadczynność kory nadnerczy).1,2 Istotne są również zmiany proliferacyjne, spowodowane nadmiernym czyszczeniem uszu, stosowaniem nieodpowiednich preparatów1,2 czy infekcjami ucha środkowego (Malassezia pachydermati), które wymagają leczenia.1,2

Terapia zapalenia zewnętrznego przewodu słuchowego u psa wymaga kontroli choroby podstawowej i długotrwałego leczenia miejscowego.1,2 Większość stosowanych miejscowo preparatów stanowi połączenie kortykosteroidów i substancji przeciwbakteryjnych. Cykliczne ich stosowanie sprzyja wystąpieniu lekooporności i zwiększa ryzyko skutków ubocznych (skórnych i układowych), związanych ze stosowaniem glikortykoidow. Dlatego w przewlekłej terapii chorób uszu zaleca się stosowanie łagodnych środków myjących i dezynfekujących. Najczęściej stosowane są: kwasy: borowy, octowy, mlekowy, jabłkowy oraz kwasy tłuszczowe, enzymy, czynniki chelatujące i minerały. Spośród wymienionych działanie przeciwbakteryjne oraz przeciwdrożdżycowe wykazują: kwas octowy i borowy.

Kwas octowy stosowany w stężeniach od 0,5% do 5% jest skuteczny w leczeniu i profilaktyce zakażeń uszu drożdżakami1, ale posiada nieprzyjemny zapach i może wywoływać silne podrażnienia uszkodzonego nabłonka.5 Natomiast kwas borowy charakteryzuje się podobną skutecznością w leczeniu zapalenia ucha zewnętrznego i infekcji dróg rodnych u ludzi jak antybiotyki o działaniu miejscowym 6,7, mimo, iż jego mechanizm nie jest nieznany.7, 8 Sugeruje się, iż może oczyszczać warstwę lipidową nabłonka, a tym samym usuwać metabolity Malassezia spp. lub dezaktywować higroskopijne, neutrofilne białko, wytwarzane przez Malassezia spp.5, 6 Połączenie 0,5% kwasu borowego i 0,5% kwasu octowego wykazuje również bakteriobójcze działanie w stosunku do Staphylococcus intermedius.8

W czasie pisania niniejszego artykułu cynk był poddawany badaniom jedynie pod kątem wpływu na gojenie się ran i nie był składnikiem żadnego z komercyjnych preparatów. Cynk, wykazuje właściwości chelatujące, przyspiesza gojenie ran i redukuje poziom reakcji zapalnej 10, 11, 12-14. W badaniach in vitro z zastosowaniem glukonianu cynku wykazano dezaktywację wirusa opryszczki pospolitej oraz obniżenie ekspresji mediatorów zapalnych w przypadku kontaktowego alergicznego zapalenia skory.19 -20

Celem trwającego dwa tygodnie badania z zastosowaniem podwójnie ślepej próby była ocena efektywności preparatów na bazie kompleksu glukonianu cynku z aminokwasami połączonego z kwasem borowym (ZGB) lub kwasem octowym (ZGA) w leczeniu zapalenia ucha zewnętrznego u psów.

Materiały i metody
Do badania zakwalifikowano psy, u których stwierdzono zapalenia ucha zewnętrznego, a w badaniu cytologicznym zdiagnozowano drożdżycę. Przyjęto, iż każde z chorych uszu stanowi odrębny przypadek i po ocenie stanu klinicznego uszu, losowo przydzielono je do grupy: z kwasem borowym, kwasem octowym lub kontrolnej z użyciem placebo. Uszy czyszczono środkiem myjącym na bazie wazeliny i skwalenu, a następnie dwa razy dziennie wprowadzano od 1 do 3 ml kwasu borowego, kwasu octowego lub placebo. W dniu siódmym i czternastym oceniano stan każdego z uszu. Zarówno lekarze, jak i właściciele zwierząt nie znali rodzaju aplikowanego roztworu, aż do momentu zakończenia badania.

Wszystkie stosowane w doświadczeniu płyny oparte były na dejonizowanej wodzie, metyloparabenie (500 ppm), propyloparabenie (100 ppm) oraz glikolu propylenowym w stężeniu 1% (roztwór placebo). Roztwór cynku zawierał dodatkowo: glukonian cynku, L-lizynę, taurynę oraz albo 1% kwas octowy albo 1% kwas borowy. Oba roztwory (ZGB i ZGA) zostały przygotowane w Addison Biological Laboratory, INC., przy czym roztwór kwasu borowego jest obecnie dostępny w sprzedaży. Za pomocą kalibrowanego przenośnego pH-metru dokonano pomiarów pH wszystkich trzech badanych roztworów (pH ZGA i ZGB = 4,5 a placebo: 4,93).

Liczbę drożdży w zakażonych uszach (po ich przemyciu) liczono w dniach: 0, 7 i 14. Średnia liczba drożdży ≤ 3 organizmy w polu widzenia uznana została za stan normalny i przypisano jej wartość 0. Średniej liczbie drożdży od 3,1 do 8 - przypisano wartość 1; od 8,1 do 14 - wartość 2, a ≥ 15 - wartość 3.21

W celu dokonania punktacji klinicznej, każde ucho podzielono na dwa obszary: małżowinę ucha oraz kanał słuchowy. Obie części ucha oceniano pod katem występowania/braku: rumienia, wysięku lub zwężenia i przydzielano odpowiednio punkty: 0-3 odpowiadające odpowiednio: żadnym zmianom i zmianom o charakterze łagodnym, średnim i ciężkim. Następnie podsumowano punkty dla tych trzech parametrów przy czym najwyższa możliwa suma punktów klinicznych wynosiła 9 dla każdego obszaru ucha.

Wyniki

W badaniu uczestniczyło 21 psów dorosłych, rożnych ras i wielkości w wieku od 1,5-10 lat, średnio: 4,3 lata. U czternastu stwierdzono obustronne zapalenie ucha, a u siedmiu – jednostronne; co na podstawie kryteriów klasyfikacji do badania dało łącznie 35 przypadków zapalenia uszu. U dwunastu psów czynnikiem etiologicznym było atopowe zapalenie skory, przy czym dziesięć z nich było w trakcie immunoterapii. U pozostałych dwóch stwierdzono łagodne objawy alergii, występującej sezonowo i nieleczonej. U jednego psa zdiagnozowano zarówno atopię, jak i alergię pokarmową (pies ten był w trakcie immunoterapii i otrzymywał dietę eliminacyjną). U jednego psa stwierdzono pierwotny idiopatyczny łojotok. U trzech psów zdiagnozowano przewlekłe nawracające zapalenie ucha zewnętrznego o nieustalonej etiologii, a u czterech nie stwierdzono żadnej choroby skory czy uszu.

Grupa kontrolna
W przypadku dziesięciorga uszu (nr od 1 do 10) zastosowano roztwór placebo. Średnią punktację dotycząca obecności drożdży oraz stanu klinicznego uszu podano odpowiednio w tabeli 1 i 2.

Glukonian cynku w grupie leczonej kwasem octowym
W grupie ZGA znajdowało się trzynaścioro uszu (nr od 11 do 23). Średnią punktację związana z obecnością drożdży oraz stanu klinicznego uszu podano odpowiednio w tabeli 3 i 4.

W przypadku stosowania powyższego preparatu wszyscy właściciele ocenili zapach preparatu jako nieprzyjemny i określili go jako podobny do octu. W trzech przypadkach, przez cały okres badania występował uogólniony świąd.

Glukonian cynku w grupie leczonej kwasem borowym
W grupie ZGB znajdywało się dwanaścioro uszu (nr od 24 do 35). Średnią punktację związana z obecnością drożdży oraz stanu klinicznego uszu podano odpowiednio w tabeli 5 i 6. Żadnego osobnika nie wycofano z badania, a dyskomfort po zastosowaniu preparatu odnotowano u jednego psa.

Analiza statystyczna
Wyniki poddano analizie statystycznej za pomocą analizy wariancji (ANOVA) z wykorzystaniem dostępnego komercjalnego oprogramowania statystycznego. W dniu 0 nie było żadnych istotnych różnic pomiędzy grupami. W grupie leczonej ZGB odnotowano znaczący spadek w punktacji dotyczącej obecności drożdżaków po 2 tygodniach leczenia (P≤0,00002), podobnie jak w grupie leczonej ZGA (P≤0,013). W grupie kontrolnej punktacja nie uległa istotnej zmianie.

Porównując rezultaty między grupami, zmiany w punktacji dotyczącej obecności organizmów drożdży przy zastosowaniu kwasu borowego były znacząco lepsze w czternastym dniu leczenia, niż w przypadku kwasu octowego (P≤0,034), lecz statystycznie mniejsze, niż przy zastosowaniu placebo (P≤0,085) (ryc.3). W czternastym dniu wyniki punktacji dotyczącej obecności organizmów drożdży nie były istotnie rożne od siebie dla grupy kontrolnej i grupy leczonej ZGA. W grupie leczonej ZGB w 14 dniu stwierdzono obniżenie punktacji klinicznej uszu w porównaniu z dniem 0, wynik nie był statystycznie istotny. Porównania statystyczne (dwu- i trójstronna analiza wariancji ANOVA) dla wszystkich innych punktacji klinicznych dotyczących obecności organizmów drożdży, ucha zewnętrznego i zewnętrznego przewodu słuchowego w obrębie grup i pomiędzy nimi nie były istotne statystycznie (P≤0,05).

Dyskusja

Kwas borowy oraz octowy okazały się skuteczne w leczeniu zakażeń drożdżakami. Niemniej jednak zastosowanie ZGA nie wyeliminowało, ani nie zredukowało liczby drożdżaków w porównaniu z placebo. Natomiast zastosowanie kwasu borowego spowodowało znaczące obniżenie ich ilości. Nie odnotowano statystycznie istotnych różnic w stopniu ciężkości stanu zapalnego uszu pomiędzy grupami. Wynik ten może wskazywać na przewlekły stan zapalny, spowodowany atopowym zapaleniem skory, co potwierdza także badanie małżowiny usznej, która nie została poddana leczeniu (rumień się utrzymywał), w porównaniu do poddanego leczeniu przewodu słuchowego.

Pomimo, iż kwas octowy okazał się skutecznym środkiem, to dyskomfort i stan zapalny wywołany jego aplikacją przyczyniły się do pogorszenia stanu ucha, a 13 właścicieli psów z grupy ZGA stwierdziło dyskomfort związany z aplikacją kropli. Natomiast w grupie kwasu borowego, tylko w przypadku jednego z dwunastu uszu zaobserwowano nieznaczną bolesność po jego podaniu.

Poprawa stanu uszu w grupie kontrolnej psów w 7 dniu była interesującym odkryciem i mogła być związana z regularnym czyszczeniem uszu/lub obniżonym pH placebo.

W przeciwieństwie do grup ZGB i ZGA, w grupie kontrolnej w niektórych przypadkach stwierdzono zwiększone namnażania się bakterii. Być może jest to wynik związany ze wzrostem wilgotności oraz braku stosowania środka przeciwbakteryjnego.1

W trakcie badań klinicznych u ludzi, mających na celu ocenę efektywności miejscowo stosowanego cynku w leczeniu odleżyn i stopy cukrzycowej u diabetyków, czas jego stosowania wynosił od 6 do 12 tygodni.11, 12, 14 Możliwe, że dwu tygodniowy okres terapii miejscowej w niniejszym badaniu, nie jest wystarczająco długi, aby spowodować lub zaobserwować poprawę stanu klinicznego w przypadku zapaleń ucha zewnętrznego. Innym możliwym wyjaśnieniem jest mały rozmiar próby badawczej, który nie wyrównuje subiektywnych różnic w punktacji, pomiędzy badającymi. Nie można również wykluczyć potencjalnego wpływu obecności zapalenia ucha środkowego.22

Wnioski

Wyniki przeprowadzonego badania potwierdzają skuteczność zastosowanego kompleksu glukonianu cynku z aminokwasem w kwasie borowym w leczeniu zapalenia ucha zewnętrznego u psów. Jego zastosowanie zredukowało stan zapalny w obrębie przewodu słuchowego, co stanowi kluczowy element regeneracji nabłonka. Istnieje jednak konieczność prowadzenia dalszych badań (ocena liczby bakterii, odpowiedzi zapalnej oraz wpływu miejscowo stosowanych kortykosteroidów o niskiej sile działania na stan zapalny) potwierdzających skuteczność stosowania kwasu borowego.

Tabele i ryciny



Ryc.3 – Punktacja kliniczna dotycząca obecności organizmów drożdży w trzech
punktach w czasie.

SEM=Standardowy błąd średniej; PC=Grupa kontrolna z placebo; ZGA=Grupa
leczona preparatem z glukonaianem cynku z kwasem octowym; ZGB=Grupa leczona
preparatem z glukonaianem cynku z kwasem borowym
Day-Dzień; Yeast score-Punktacja dotycząca obecności organizmów drożdży.
Ear yeast score- Punktacja dotycząca obecności organizmów drożdży w uchu.

Piśmiennictwo:

  1. Scott DW, Miller WH, Griffin CE. Diseases of eyelids, claws, anal sacs and ears. Muller & Kirk’s Small Animal Dermatology. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001:1203-1232.
  2. White PD. Medical management of chronic otitis in dogs. Compend Contin Educ Pract Vet 1999;21:716-728.
  3. Aminifarshidmehr N. The management of chronic suppurative otitis media with acid me dia solution. Am J Otol 1996;17:24-25.
  4. Matousek JL, Campbell KL, Kakoma I. The effects of four acidifying sprays, vinegar, and water on canine cutaneous pH levels. J Am Anim Hosp Assoc 2003;39:29-33.
  5. Merchant SR. Medically managing chronic otitis externa and med ia. Vet Med 1997;92:518-534.
  6. Slack RW. A study of three preparations in the treatment of otitis externa. J Laryngol Otol 1987;101:533-535.
  7. Swate T, Weed J. Boric acid treatment of vulvovaginal candidiasis. Obstet Gynecol 1974;43:893- 895.
  8. Bensen CE. Susceptibility of selected otitis externa pathogens to individual and mixtures of acetic and boric acids. Proc Annu Am Acad Vet Derm/Am Coll Vet Derm 1998;14:121.
  9. Agren MS. Studies on zinc in wound healing. Acta Derm Venereol Suppl 1990;154:1-36.
  10. McCarthy TJ, Zeelie JJ, Krause DJ. The antimicrobial action of zinc ion/antioxidant combinations. J Clin Pharm Ther 1992;17:51-54.
  11. Stromberg HE, Agren MS. Topical zinc oxide treatment improves arterial and venous leg ul cers. Br J Dermatol 1984;111:461-468.
  12. Agren MS, Chvapil M, Franzen L. Enhancement of re-epithelializa - tion with topical zinc oxide in porcine partial-thickness wounds. J Surg Res 1999;50:101-105.
  13. Kietzman M. Improvement and retardation of wound healing: ef fects of pharmacological agents in laboratory animal studies. Vet Derm 1999;10:83-88.
  14. Agren MS, Stromberg HE. Topical treatment of pressure ulcers. A randomized comparative trial of Varidase and zinc oxide. Scand J Plast Reconstr Sur g 1985;19:97-100.
  15. Wetter L, Agren MS, Hallsman G, et al. Effects of zinc oxide in an occlusive, adhesive dressing on granulation tissue formation. Scand J Plast Reconstr Sur g 1986;20:165-172.
  16. McElroy BH, Miller SP Effectiveness of zinc gluconate glycine lozenges (Cold-eeze) agai nst the common cold in school-aged subjects: a retrospective chart review. Am J Ther 2002;9:472-475.
  17. Turner RB, Cetnarowski WE. Effect of treatment with zinc gluconate or zinc acetate on experi - mental and natural colds. Clin Infect Dis 2000;31:1202-1208.
  18. Marshall S. Zinc gluconate and the common cold. Review of rand omized controlled trials. Can Fam Physician 1998;44:1037-1042.
  19. Arens M, Travis S. Zinc salts inactivate clinical isolates of herpes simplex virus in vitro. J Clin Microbiol 2000;38:1758-1762.
  20. Sainte-Marie I, Jumbou O, Tenaud I, et al. Comparative study of the in vitro inflammatory activity of three nickel salts on keratinocytes. Acta Derm Venereol 1998;78:169-172.
  21. Ginel PJ, Lucena R, Rodriguez JC, et al. A semiquantitative cytolog- ical evaluation of normal and pathological samples from the external ear canal of dogs and cats. Vet Derm 2002;13:151-156.
  22. Cole LK, Kowchka KW, Kowalski JJ, et al. Microbial flora and antimicrobial susceptibility patterns of isolated pathogens from the horizontal ear canal and middle ear in dogs with otitis media. J Am Vet Med Assoc 1998;212:534-538.
  23. Sheiner LB, Rubin DB. Intention-to-treat analysis and the goals of clinical trials. Clin Pharmacol Ther 1995;57(1):6-15.
  24. Sheiner LB. Is intent-to-treat analysis always (ever) enough? Brit J Clin Pharmacol 2000;54:203-211.
  25. Olivry T, Dunston SM, Rivierre C, et al. A randomized controlled trial of misoprostol monotherapy for canine atopic dermatitis: effects on dermal cellularity and cutaneous tumor necrosis factor-alpha. Vet Derm 2003;14:37-46.